观山湖区医保局强化大额手工报销稽核 筑牢医保基金安全防线

为切实守护医保基金安全，有效防范大额医疗费用报销中的欺诈骗保风险，近日，观山湖区医保局进一步完善大额报销稽核核查、异地就医协同审核工作机制，对单人单次拨付金额3万元以上的异地就医手工报销单据开展重点核查，坚持“报销一笔、核清一笔、监管到底”，从严守牢手工报销审核最后关口。

据介绍，观山湖区医保局结合日常审核工作经验及医保内控管理相关规定，明确将单人单次医疗费用拨付3万元以上的手工（零星）报销单据列为重点审核对象。针对大额报销业务，在完成初审、复审常规流程基础上，专门增设专项复核环节，重点核查报销资料完整性、医疗发票真实性、费用是否存在重复报销等问题，精准判定是否需要发起异地协查，实现大额异地就医费用报销常态化、标准化、规范化监管。

针对存疑的异地就医费用及大额手工报销业务，观山湖区医保局严格规范跨区域协查工作流程。依托国家医保信息平台数据协同模块，精准发起异地就医协查申请，清晰列明参保人信息、就诊时间、就诊医疗机构、费用明细等核心核验要素，严格落实跨区域协同核查机制。就医地医保部门或接诊医疗机构，将根据协查信息全面核验参保人就诊行为真实性、报销票据金额与诊疗服务内容是否相符，全方位排查报销风险。截至目前，观山湖区医保局已完成2025年至2026年期间5笔单人单次3万元以上大额异地就医报销单据的线上协查发起工作。

在监管过程中，观山湖区医保局建立了大额报销稽核台账，将单人单次3万元以上报销业务全部纳入台账动态管理，并纳入内控监督常态化检查清单，实现全程跟踪、动态监管。目前，前期发起的5笔异地协查均已收到就医地正式反馈，核查结果均无误。同时，坚持严管严治原则，明确处置机制，后续若核查发现虚假就医、材料伪造等违规报销情形，将第一时间依法依规开展医保基金追回工作，根据情节轻重移交行政或司法机关处理，坚决杜绝医保基金流失，切实守护群众“救命钱”。

观山湖区医保局相关负责人表示，下一步，将聚焦异地就医备案、费用结算、跨区协同全业务流程，持续优化审核流程、提升协同核查效率、健全长效监管机制，持续夯实手工报销审核防线，全面提升医保基金精细化、规范化监管水平，切实保障医保基金安全高效运行，维护参保群众合法权益。