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​关于涉及第三方赔付蓄意骗保的案件解读

发布日期:2020-04-15 00:39来源:贵阳市医疗保障局浏览量:

案例:涉及第三方赔付并蓄意骗保

线索描述:

Q 县医疗保障局接到举报 Q县参保人叶某自称在外地因被马踢伤导致鼻骨骨折,在Z县某医院住院进行手术治疗,出院时直接异地结算。在Z县某医院复查后,回到 Q县本地医保经办机构结算。 Q县公安局对事件的调查结果显示,叶某受伤是其与他人在Q县某宾馆内发生斗殴所致。考虑叶某有通过将不应由医保基金负担的医疗费用纳入医保支付来骗取医保基金的可能。

结论与处理:

医疗保障部门组建含有待遇保障、基金监管等相关人员的检查组,实地开展检查。经核实检查,被检参保人叶某存在将属于第三方责任人承担的医疗费用纳入医保基金支付的违规行为。

叶某与他人发生斗殴受伤谎称被马踢伤骗取医疗保险待遇,违反了 《中华人民共和国社会保险法》 第十一章第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇” 的规定,经基金监管组人员说服教育,叶某深刻地认识到了自己的错误,在核实案情时主动交代实情, 并积极配合调查工作。处理结果如下:

追回涉案违规金额8345. 42元,处骗取金额2倍的行政罚款,共计16690.84元。

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