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关于定点药店协助参保人、参保机构套现套保的案件解读

发布日期:2020-04-15 00:42来源:贵阳市医疗保障局浏览量:

案例:为非定点机构代刷医保卡套取医保基金

线索描述:

X市医疗保障局日常查看医保智能监控系统,发现X市5家医保定点药店医保结算费用徒增,不太正常;同一药品价格不合理浮动等。

结论与处理:

医疗保障部门组建含有信息、医疗审核、稽核检查、财务等相关人员的检查组,实地开展检查。经核实检查,被检5家药店存在上传虚假结算信息、为非定点机构代刷医保卡套取医保基金、使用医保卡销售非药品、留置医保卡等违规行为。

根据 《中华人民共和国社会保险法》 《基本医疗保险定点零售药店配药服务协议》 《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》 (人社部发〔2015〕 14号)规定,对被检药店作出如下处理:

1.对被检5家药店初步查出的157.63万元医保违规费用予以拒付,并处以2倍罚款;

2.对被检5家药店实施暂停联网结算,待进一步核清核实后,按照相关政策规定予以解除医保服务协议,3年不得重新申请成为医保定点服务机构;

3.将被检5家药店涉嫌欺诈骗取医保基金的违法人员移送公安机关立案处理,进一步查清查实。如有公职人员涉案的,交由纪委监委机关立案处理。

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