欢迎访问贵阳市医疗保障局网站!
网站地图  |  
分享
  |   个人中心
当前位置:首页 > 专题专栏 > 打击欺诈骗保 > 案件解读

关于虚构医药服务、伪造医疗文书和票据的案件解读

发布日期:2020-04-15 00:44来源:贵阳市医疗保障局浏览量:

案例一:参保人员伪造医疗费用票据

线索描述:

H省医疗保障局在统一部署、重点查处通过票据作假骗取医保基金等行为的专项检查中,初步排查出换肾购药患者陈某等6人伪造、编造医疗文书、医疗费用票据,涉及发票41张、总费用319010.36元,骗取医保统筹基金194975.9元。根据当地政策,换肾购药患者每月均可报销费用,且金额较高,造假者有较多的利益可图;该类患者为特殊人群,终身需要服药,不易引起怀疑;换肾购药 患者回医保中心报账所需提供的资料简单,容易伪造。因此,着重排查换肾购药患者报账门诊发票。考虑有通过伪造医疗费用票据骗取医保基金的可能。

结论与处理:

医疗保障部门组建含有信息、医疗审核、稽核检查、财务等相关人员的检查组,实地开展检查。经核实检查,被检参保人员存在伪造医疗费用票据骗取医保基金行为。

根据H省医保服务协议等规定,对被检参保人员作出如下处理:

1.  给予责令退回骗取的医保统筹基金,处骗取金额2倍罚款;

2.  移送司法机关依法追究刑事责任。

案例二:参保人员伪造医疗费用票据

线索描述:

根据群众举报,某公司在承包经营N市某医院外二科后,经常在某住宅小区内通过向退休人员送鸡蛋和大米、宣传免除部分医药费、包接送等条件诱导退休职工住院看病。线索反应外二科伪造医疗文书,造假CT检查单等。

结论与处理:

医疗保障部门组建含有信息、医疗审核、稽核检查、财务等相关人员的检查组,实地开展检查。经核实检查,被检医院外二科存在伪造医疗文书、虚记诊疗项目、多记医用耗材等违规行为。

根据N市医保服务协议相关规定,对被检医院作出如下处理:

1.  解除该医院医保服务协议。

2.  停止拨付已发生的费用,按规定对其费用进行清算。

3.  因涉嫌欺诈骗取医疗保障基金且达到立案标准,依法将该案件移送公安机关立案侦查。

分享到: