贵阳市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作打算

2023年以来，贵阳市医疗保障局切实履行“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”的光荣使命，不断深化贵阳贵安医疗保障制度改革，稳步提升医疗保障待遇，强化基金安全监管，持续创新管理服务，切实加强队伍建设，被省委网信办评选为“2023年贵州省走好网上群众路线工作先进集体”，全市医疗保障事业高质量发展成效显著。

一、2023年工作亮点

（一）参保扩面“收好”钱，基金运行稳健可持续

一是巩固全民参保。贵阳贵安参加基本医疗保险449.68万人，城乡居民医保集中征缴期内276.78万人参保，超出省级下达任务目标1.43万人，是全省唯一完成省级目标任务的市（州）。

（二）强化监管“守好”钱，基金安全态势有效巩固

全年共检查定点医药机构5031家，处理定点医疗机构953家、定点药店553家，移交司法2起，行政处罚24起，公开曝光典型案例54起，共追回医保资金5285.58万元。一是加强体系建设，建立医保基金监管综合评价制度、联系督导制度、行政监管和经办稽核一体化工作机制，先行支付医保基金追偿协调工作机制、多部门综合监管协同工作机制。二是深入专项治理，开展省市联合专项整治行动，实地检查医疗机构497家，医疗机构主动报送自查金额163.46万余元；门诊统筹专项整治行动追回全市418家定点医药机构违规使用医保基金161.07万元；医养结合专项整治行动追回医保基金45.16万元。三是强化智能监管，在贵阳贵安各级医保经办机构以及1857家定点医疗机构全面启用智能监管事后监管系统，追回医保基金301.09万元。在22家省市定点医疗机构试点运行事前事中审核系统。全省首个场景视频监控系统在我市８家医疗机构及药店试点应用，初步建成400万人脸特征库。

（三）惠民利民“用好钱”，医保基金效能持续提升

1.深化多层次医疗保障体系改革。2023年建立普通门诊统筹保障机制，统筹基金年度支付限额2000元，全年报销待遇78332万元。城乡居民普通门诊年度支付限额提高到500元，全年报销待遇3.23亿元。59.8万人享受住院报销待遇，基金支出55.03亿元。省外异地就医5.9万人，基金支出4.14亿元。乙类目录参保患者先行自付比例降低为10%。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，实行医疗救助制度市级统筹，医疗救助资金支出9043.11万元。

2.稳妥推进支付方式改革。一是2022年，省医保局与市政府成立DIP支付方式改革省市联合领导小组及专班，2023年7月1日实际付费以来，DIP本地目录病种达10456个，其中核心病种8035个，综合病种2421个；已有119家二级以上医疗机构纳入本地DIP结算，实现二级以上医疗机构全覆盖；按DIP结算出院费用总额为26.18亿，其中统筹基金支出金额为19.38亿，纳入DIP病例数达255154例。二是积极推进县域内紧密型医疗卫生共同体建设，探索建立各区（市、县）医保基金合理分担后仍然超支情况下的特例单议机制。全年向息烽县、乌当区预拨2023年度城乡居民医保基金1.3亿元、5412万元，向乌当区兑现2022年结余留用基金200余万元，为息烽县分担2022年合理超支基金3300余万元。

3.常态化推进药品医用耗材集中采购。累计落地执行国家、省际联盟554个药品、26类医用耗材集采产品，2023年为患者节约费用4.5亿元。通过监测、通报、约谈和巡讲，规范医疗机构采购行为。落实药品医用耗材集中采购医保资金结余留用和预付款政策，拨付结余留用资金2342.5万元，预拨款2.25亿元。

4.推进医疗服务价格改革。开展2023年度动态调价评估及第四轮调价跟踪监测，因触发1条约束指标，暂不启动医疗服务价格动态调整。开展口腔种植价格专项治理，实施单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控，医疗服务费用从原来8000元左右降至最高级别医院不超过4000元。

（四）医疗救助保底线，持续巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

一是严格落实定额资助标准，累计资助参保11.46万人参保，金额达2068.12万元。二是严格执行“三重医疗保障”的待遇标准，贵阳贵安乡村振兴特殊人群看病就医46.39万人次，经“三重医疗保障”报销医疗费用30574.32万元。三是开展防止因病返贫致贫风险监测，共反馈预警监测4.85万人次，纳入医疗救助329人，救助金额267.99万元。

（五）医保经办优服务，群众办事便捷度显著提升

全面推进贵阳贵安“15分钟医保服务圈”建设，将9项医保政务服务下沉乡镇（街道）办理，7项医保政务服务下沉下放村（社区）办理，已有1685个村（社区）开通医保专网，现有村（社区）专（兼）职经办人员1719人，村（社区）办件数（含帮办代办）141274件；在部分定点医疗机构、银行网点及移动营业厅建立“医疗保障便民服务点”；市、县两级配备30台“7×24小时”自助终端机实现参保登记等30项高频事项自助办理。全市医保电子凭证激活人数达426.34万人，电子凭证激活率91.18%，排名全省第一；109家二级及以上医疗机构全部实现挂号、就诊、取药、取报告、结算全流程应用；44家医院开通医保移动支付，贵阳贵安所有区市县均有医院开通移动支付功能，率先在全省实现门诊慢特病移动支付。

（六）全力以赴强党建，思想政治建设再上新台阶

一是狠抓政治建设。坚持把政治建设摆首位，持续抓好模范机关建设，制定下发2023年党建、党风廉政工作要点和计划，层层签订责任书，专题听取机关党建工作汇报2次，召开5次党组会议专题研究党建和全面从严治党工作。二是狠抓思想铸魂。聚焦主题教育的根本任务和具体目标，专题调度5次，举办主题教育专题读书班1次，党组成员开展专题辅导1次、上党课8次。梳理调查研究发现、推动发展遇到、群众反映强烈的问题7个，制定整改措施18条，新建制度3个。三是狠抓强基固本。坚持以“五个一”行动为统领，全面推动“筑固工程”建设，严格落实组织生活制度，开展“五好”党支部创建。

二、2024年工作打算

（一）充分发挥党建引领作用。继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，以“黔进先锋·贵在行动”为总载体，深入实施“筑固工程”，扎实推进“五个一”行动，深化党建工作与医保业务工作融合发展，用党建成果凝心聚力，攻坚克难。

（二）做好城乡居民医保2024年参保征缴工作。加强与教育、税务等部门协调合作，压实区（市、县）医保局责任，强化宣传动员，实行日调度，确保2月底前全面完成任务。

（三）加强基金常态化监管。紧盯 骨科、中医治疗、检查检验、ICU（重症医学）、眼科等重点领域，继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。组织实施医保领域信用评价体系建设，实行守信激励，失信惩戒机制，推动医保治理能力有效提升。

（四）巩固拓展医疗保障脱贫成果同乡村振兴有效衔接。稳步调整稳定脱贫人口医保倾斜政策，继续做好因病致贫返贫监测和帮扶工作。严格落实分类资助政策，严格执行“三重医疗保障”的待遇标准。强化与有关职能部门数据共享，做好防止因病返贫致贫风险监测。

（五）进一步夯实多层次医保体系建设。严格落实待遇清单制度，稳定基本医疗保险住院待遇，进一步健全门诊统筹制度，统一规范职工医保缴费年限，落实重特大疾病和医疗救助工作，不断夯实“三重医疗保障”。

（六）稳妥推进职工门诊共济改革。充分利用全省统一的电子处方流转平台和贵阳贵安全量医保结算数据回流功能，规范诊疗行为，强化数据保障，赋能精准监管；开展将定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理常态化准入工作，进一步提升参保人员就医购药的便利性，可及性。

（七）有序推进支付方式改革。一是稳妥推进DIP支付方式改革。在2024年全面实施对定点医疗机构住院业务的DIP付费结算，实现90%以上病种及70%以上医保基金全覆盖；二是积极推进县域内紧密型医疗卫生共同体建设，逐步有序将开阳县、修文县、清镇市纳入医共体医保支付方式改革范畴。进一步完善医共体建设和医保支付方式改革日常监管、指标体系、年度考核相关内容，促进医共体深化建设。

（八）常态化推进集中采购工作。强化精准报量，指导医疗机构准确填报带量采购任务量，严格审核；强化监测调度，对不按规定采购药品医用耗材的公立医疗机构，配送不及时的企业，采取通报、约谈、限期整改等方式加强管理；强化配套政策执行，落实好医保资金结余留用政策。

（九）深化医疗服务价格改革。组织开展2024年医疗服务价格动态调整评估，根据评估结果及时开展动态调价。结合深化医药体制改革、乡村振兴、支持中医药产业及国家区域医疗中心发展等重点工作要求，着重围绕体现医疗技术劳务价值的医疗服务价格进行调整，坚持突出重点、有升有降。

（十）持续提升医保经办服务能力。一是持续推进全市“15分钟医保服务圈”建设，在更多的两定机构、银行、保险公司、网络运营商营业厅等设立医保服务站。二是加快移动支付建设，在2024年持续上线门诊慢特病、普通住院、生育产前检查等移动支付，推广支付宝、微信亲情付。通过银行投资、电信运营商套餐推广等方式持续拓宽“刷脸就医”定点医药机构范围。

（十一）强化智慧医保赋能作用。积极开展“两结合三赋能”试点工作，推进“贵阳贵安数据专区”建设，有序启动“市级数据要素应用管理平台”“数据共享查询”“基金运行分析”等场景业务建设。

贵阳市医疗保障局

2024年1月15日