贵阳市医疗保障局2025年工作总结和2026年工作打算

市医保局深入学习贯彻习近平总书记在贵州考察时的重要讲话精神，围绕医保事业高质量发展目标，在强化政治建设、巩固参保成果、加强基金监管、推进支付方式改革、优化经办服务、创新信息化建设等方面取得显著成效，各项工作稳步推进。现将2025年工作总结和2026年工作打算报告如下：

一、2025年工作总结

（一）巩固参保成果，扩大保障覆盖

一是超额完成城乡居民医保参保工作。有序落实“一人一档”全民参保数据库建设工作。我市作为国家首批试点城市之一，及时按照省医保局推送数据，完成全市32.89万户籍人员的信息核实与补充，完成率达100%，为精准参保和科学决策提供支撑，通过“一人一档”精准推送、“走村入户”宣传、“爽爽办”线上平台等多元化渠道强化参保动员，深化部门数据共享，持续巩固特殊困难群体参保资助成果，是全省提前且唯一完成省级下达城乡居民征缴目标任务的地区；二是积极推进职工医保参保工作。通过上线灵活就业人员掌上参保渠道、强化人社数据比对核查漏保断保信息、推行省内医保关系“免申转、秒到账”服务等举措，持续优化参保管理服务。截至2025年11月，全市基本医疗保险参保人数达461.52万人，较去年末增加4.48万人，增长0.98%。其中，职工医保参保175.83万人，增加1.57万人，增长0.9%；居民医保参保285.69万人，增加2.91万人，增长1%。（预计到年底：全市基本医疗保险参保人数达462.97万人）

（二）强化集中整治，守牢安全底线

按照中央、省、市集中整治工作部署，市委、市政府主要领导亲自谋划、靠前指挥，分管领导督导调度，“双专班”精准指导。贵阳贵安聚焦严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，坚决整治监管不力、侵害群众利益等问题，紧盯基金管理、拨付、使用、监督等关键环节，重点整治党员干部和公职人员贪污挪用、内外勾结骗保、以权谋私、失职失责等问题。2025年，发现医保基金管理突出问题1222个，整改问题1222个，办成群众可感可及实事271件，健全完善制度177个，追责问责1582人，向纪检监察机关移送问题线索155条，追缴医保基金1.62亿元。市医保局2025年因在集中整治工作中表现突出，受到中央纪委国家监委嘉奖。

（三）健全保障体系，强化民生兜底

一是推进长期护理保险制度建设。通过赴多地调研学习、组织专题培训、建立基于缴费基数动态调整的数学模型科学测算基金、建立跨部门协同机制，充分听取各部门关于资金筹集、失能评估、待遇兑付等核心事项意见等一系列举措，为制度建立奠定基础。已按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的原则，草拟《贵阳市建立长期护理保险制度实施方案》。组建我市长期护理保险专家库并向社会公布。  

二是持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。严格落实“四个不摘”要求，落实特殊困难人员参保资助。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”待遇标准。配合乡村振兴部门开展防止因病返贫致贫风险监测。

三是深化职工医保门诊共济保障机制。2025年起，个人账户共济范围进一步扩大到兄弟姐妹、祖父母、孙子女等更多近亲属。全年医院门诊统筹报销8.75亿元，药店报销8359.20万元。

四是积极配合推进省级统筹工作。根据省级统一部署，积极配合做好系统调整与测试等工作，确保全省统一的城乡居民基本医疗保险待遇保障政策于11月1日及2026年1月1日平稳落地实施。

（四）深化支付方式改革，提升基金效能

一是深入推进DIP支付方式改革。DIP助力医疗机构高质量发展。支付方占比稳步提高。全市二级及以上具有住院资质的医疗机构全部纳入DIP付费，实现定点医疗机构、住院病种、住院基金支出全覆盖。数据质量和标准得到提升。上线DIP2.0新版目录，新版目录库共有病种7942个，其中核心病种5716个，综合病种2226个。

二是拓展医共体医保支付方式改革范围。2025年起，将紧密型县域医共体医保支付方式改革范围扩大至开阳县、修文县和清镇市，对支付方式改革县（市）实施城乡居民医保基金总额付费。贵阳市5个医共体改革试点县在控制费用增长、提高效益以及精准分配医疗资源方面取得一定成效。人均医疗总费用降至2302.75元，较去年同期降低3.80%；患者平均个人自付费用同步减少至852.96元，降幅达3.81%。医保基金使用效率进一步提高，统筹基金支出降至130048.39万元，较去年同期减少4995.11万元，降低3.70%。就医结构更趋合理，门诊住院人次比从22.35:1优化至24.92:1，较去年同期提升11.48%。低标准住院现象显著减少，患者住院时间成本降低。

三是创新实施“即时结算+预付金”医保支付模式。即时结算跑出“加速度”。改革前，医保基金实行月度拨付，结算周期达30天。2025年3月起，将支付周期缩短至1天，全市已有132家定点医疗机构开通该服务。

（五）落实集采政策，减轻群众负担

一是强化落地执行。共组织30个批次药品医用耗材集中带量采购项目协议采购量申报，下发22个批次采购任务。累计执行国家、省际联盟集采药品944个、中药配方颗粒200个、中药饮片45种、医用耗材90类，节约采购资金31.93亿元。其中，国家组织集采药品436种、省际联盟508种，国家组织医用耗材7类、省际联盟83类。二是强化监测调度。加大集采监测调度，确保了国家集采任务100%完成。将“用而不报”“报而不采”、大量采购非中选产品、未完成约定采购量的医疗机构纳入重点监测范围，下发通报12期，督促医疗机构及时整改。对16批次国家、省际联盟药品医用耗材集采数据进行核查处置。协调解决69家医疗机构反馈药品供应保障问题227条。三是强化政策落实。督促引导公立医疗机构在集中平台采购，药品、高值医用耗材网采率分别达92.9%、82.2%。

（六）深化价格改革，规范收费标准

一是开展价格动态调整监测评估。组织对贵阳贵安180家公立医疗机构医疗费用、服务量、收入分配等多方面数据进行监测分析，近三年来药品医用耗材收入占比逐年下降，医疗服务收入占比逐年上升，患者整体就诊费用下降，医保各项改革措施对调整公立医院收入结构有了明显效果。2025年医疗服务价格动态调整评估达到启动条件。二是推进国家立项指南落地。在省医保局指导下，采取国家立项指南落地与2025年动态调价相结合方式推进项目执行，共落地执行放射检查、临床量表2类指南项目，中医五类等7类指南项目征求意见。牵头联合卫健、人社及4家医院，大力推动免陪照护服务试点，通过强化统筹协同、因势利导、建章立制、队伍建设等四个方面，推动试点工作取得实效，得到市政府主要领导批示肯定。三是开展价格规范治理。组织4个批次医疗服务价格规范治理，降低高于国家治理目标价的糖类抗原测定等14个检验检查类项目价格，最高降幅达77.1%，促进医疗机构降低试剂偏高的设备耗材采购成本，减轻患者检查负担。四是开展定点药店价格规范治理。累计核查处置药品55个，督促医保药品零售药店，主动纠正实体店销售价格高于网上“即送价”20%的行为，推动相关药品价格最高降幅达81.1%，进一步维护群众利益和医保基金安全。

（七）加快信息化建设，提升服务效能

一是推进“高效办成一件事”，实现便捷联办。落地“出生”“退休”“身后”等多事联办服务，全年通过该渠道办理“就医费用报销”业务超3294.727万人次。政务窗口全年办理医保关系转移、清退、报销等业务13.15万件，接听咨询电话3.23万人次，服务满意度100%，实现“零差评”。推广新生儿参保“碰碰办”、产前检查网上登记，实现业务“不见面”办理。

二是拓展“爽爽办”“视频办”，丰富服务渠道。发布两批共9项“爽爽办”服务事项，参保单位与个人扫码即可办理参保登记等高频办理事项。配合12345热线开通5G“电话办”，首批上线异地办理等12项服务，通过线上传输与系统共享，实现“信息多跑路、群众少跑腿”，截至目前，已通过5G“电话办”办理128件。

三是优化异地就医服务，保障结算顺畅。全年办理异地就医备案2947人次，处理咨询6573人次，完成慢特病申办1487人次。严格完成8期异地费用清算，金额达6.5亿元。组织专家会审疑难慢特病申请78份，处理国家及省级平台协同问题72件，有效保障异地就医结算运行。

四是扩大移动支付覆盖，结算规模领先。医保移动支付持续拓展，已覆盖67家医院，三级医院和日均结算量超1000笔的二级医院接入率100%。开通数量、结算笔数及占比均居全省首位。

五是推广“一码付”试点，提升结算效率。贵阳贵安35家一码付试点医院均在计划时间内提前完成改造（数量占全省首批试点医院总数三分之二），推进速度全省领先，群众就医购药结算效率显著提升。

六是落地医保钱包试点，实现多渠道支付。在全省率先完成医保钱包试点改造，覆盖超34家医院及使用两定平台的所有定点零售药店，覆盖使用村级子系统的所有村卫生室，支持个人账户资金跨省转账及与其他参保人员的医保电子钱包转账。

七是建成医保数据专区，支撑多场景应用。“两结合三赋能”医保数据专区建成投用，实现互联网医院开方、药店门诊统筹等事中事后监管，以及内部统计、跨部门数据交换等应用。完成云资源扩容与应用门户部署，接入专家抽取系统、信息发布“亮家底”、量价比系统、互联网医院门诊统筹和智能监控服务、贵安医保基金智慧风控等多个系统。  

八是构建数据共治格局，打造“贵阳样本”。成立医保数据工作组，建立三级管理体系与联席会议制度。2025年3月，联合省局举办全省首次医保数据定向发布活动，发布52项关键指标，获国家医保局高度评价，作为“数智医保”典型案例在全国推广。

二、2026年工作打算

（一）强化党建引领，筑牢组织保障。抓实巡察整改，建立问题、责任、时限台账，实行销号管理，完善干部选拔任用等制度规范，加强制度执行督查，严肃问责违规行为。深化党风廉政建设，常态化开展警示教育，健全廉政风险防控体系，实现跨部门协同监督。强化人才支撑，完善干部绩效考核机制，加强教育培训，提升干部履职能力。

（二）强化参保扩面与长护险制度建设，筑牢医保根基。聚焦新生儿、高校毕业生、新注册企业员工等重点人群，运用大数据精准定位未参保对象，开展靶向宣传动员，以巩固参保覆盖、夯实保障基础，确保完成年度参保扩面任务。同时推进长期护理保险制度体系完善，启动第三方经办服务招投标工作，充实经办力量。联合相关部门推进重度失能人员互评互认，加强与市发改委沟通，明确失能人员评估费用合理合规定价标准。合理规划居家上门护理服务机构设置，以保障参保人享受优质服务。并密切对接省级部门，待国家、省相关方案出台后，结合贵阳实际确定本地实施方案。   

（三）强化基金监管，守牢安全底线。严格落实国家、省医保基金管理突出问题专项整治工作要求，全市医保部门围绕“总体战”工作安排，打好“突击战”，攻坚“重点战”，全面落实“百日战”。实施多部门联合惩戒，将监管力度与信用评级挂钩，并加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，实行记分与医保处方权挂钩，将医保监管对象从机构延伸到个人。坚决落实“五个一批”要求，保持打击欺诈骗保和违规使用基金高压态势。

（四）持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。继续做好因病致贫返贫监测和帮扶，严格落实困难人员参加城乡居民医保政府分类资助政策，对各类困难人员实行动态参保，确保应保尽保、应资尽资。严格执行“三重医疗保障”待遇标准，实现应报尽报。强化数据共享，配合乡村振兴、民政等部门开展防止因病返贫致贫风险监测，并及时对医保帮扶政策落实情况进行核查和反馈，协同做好风险研判和处置。

（五）深化DIP改革，提升支付效能。利用AI风控平台强化全程监管，制定适宜本地的中医优势病种和基层病种，确保DIP支付方式改革稳步实施。积极探索门诊支付方式改革和总额预算下的精神和康复类等床日付费模式，引导医疗资源合理配置。

（六）推动医共体改革，促进协同发展。强化各医共体改革县基金统筹共济能力，逐步扩大紧密型县域医共体医保支付方式改革的覆盖范围，将职工与居民基本统筹基金均纳入其中，构建既契合居民就医行为又适配职工就医行为的医共体总额预算、医保基金运行监测以及医共体年度绩效评价体系。加强与卫生健康、财政等部门协同配合，建立健全“三医”协商对话机制，调动医共体单位及医务人员改革积极性、主动性。

（七）落实集采政策，促进提质扩面。通过强化精准报量、监测调度、核查处置等措施，围绕“采、供、用、报”多个环节，健全完善监管工作机制，推动药品医用耗材集采提质扩面，让群众买到更多质优价宜的集采产品。

（八）深化价格改革，推动规范治理。组织开展2026年医疗服务价格动态调整监测评估，采取落地指南项目和价格调整相结合方式，合理调整医疗服务项目比价关系。按照省局统一部署，做好新版医疗服务价格项目立项指南落地执行，开展医疗服务价格和定点药店医保药品价格规范治理。  

（九）优化经办服务，提升群众体验。进一步完善“15分钟医保服务圈”运行管理，推进“高效办成一件事”联办。统一基层政务服务事项标准与办事平台，依托多个线上平台，开展“网上办”“掌上办”“电话办”等“线上”服务，加强人员培训。加大“15分钟医保服务圈”宣传力度，通过政策宣传提升群众知晓率和满意度。加快“一码付”全域覆盖，提升服务便捷度。

（十）筑牢数据安全防线，保障系统合规。建设数据安全管理体系，逐步实现网络安全与数据安全管理体系融合。完善数据安全管理组织架构和管理制度，开展数据质量治理服务和数据安全风险评估，建立健全数据安全管理制度、操作规程及技术规范，有效保护医保数据的安全性、合规性、完整性。